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陆菊明教授:糖尿病的个体化治疗——临床案例

作者:admin 发布时间:2020-10-04 19:16

  陆菊明老师理解了导致我邦糖尿病患病率升高的要紧成分,并分享了3个临床案例,为临床糖尿病的个别化调整供给了新思绪。

  1980年的流调数据显示,我邦成人糖尿病患病率仅为0.67%,2007-2008年上升至9.7%,而最新的数据显示我邦成人糖尿病患病率已达12.8%。

  糖尿病患病率升高的源由:生物体内物质代谢进程中件随产生的能量的开释、搬动、积蓄和应用称为能量代谢。平常形态下,人体的能量代谢维持平均,即机体摄入的能量与破费的能量处于平均形态。跟着我邦科技前进和物质存在水准的进步,人体摄入的能量常众于破费的能量,从而产生能量过剩导致肥胖/超重的产生。因此最要紧源由是能量摄入过众导致的能量代谢失衡,而能量代谢失衡进而导致糖尿病和血汗管事变。

  因为超重/肥胖是糖尿病产生和开展的要紧伤害成分,同时糖尿病患者中肥胖人群较众,是以假如降糖药物可以正在掌管血糖的同时可以低重体重,那将是更好的选取。常用降糖药物减重方面结果睹下外。

  其它,降糖药物对待MACE的影响也是需求琢磨正在内,而通过对要紧RCTs探求的理解,发掘个别可以带来体重低重获益的降糖药物恰巧可以带来MACE的获益。

  2020ADA指南引荐:二甲双胍为一线用药,统一ASCVD或高危危险,HF,CKD,超重肥胖的患者,优先引荐GLP-1RA和SGLT-2胁制剂。

  我邦2017年指南引荐了2型糖尿病高血糖调整容易旅途,假如你是阅历丰厚的专科医师或者对药物选取轻而易举,但假如你阅历不敷丰厚,对待个别化用药的药物选取或者会有些苍茫。正在此分享3个临床案例,为临床糖尿病的个别化调整供给少少新思绪。

  发掘高血糖15年,双手和双下肢刺痛2年,加重半年。患者15年前就诊于“北大病院”行胆囊结石手术,术前测空心血糖7.9mmol/L,诊断为2型糖尿病。术后自测空心血糖8-10mmol/L操纵,间断口服二甲双胍,偶测血糖尚可。

  现病史:患者9年前就诊于“北京武警部队总病院”,行“胃代谢手术”(自述手术办法不详),术后血糖尚可,术后体重降落情形不祥。1年后血糖慢慢升高,启动胰岛素调整。岁月曾打针利拉鲁肽减重,自诉体重降落约10-20kg。患者2年前间断产生双手和双下肢麻痹、发凉,偶伴针刺样疾苦。近半年自发症状加重。

  体格查抄:身高158cm,体重63kg,BMI 25.2kg/m^2,腰围86cm,血压90/60mmHg;平常查抄,体型偏胖,心肺腹无卓殊,双下肢无水肿,双足皮温低足背动脉搏动弱,胫后动脉搏动存正在;专科查抄,双侧踝反射削弱,128HZ颠簸觉平常,温度觉平常,针刺觉卓殊,10g尼龙丝查抄卓殊,巴宾斯基征阴性。

  2.5种药物结合掌管血糖,仍掌管欠佳(地特胰岛素15u/d;格华止2g/d;格列美脲2mg/d;西格列汀100mg/d;米格列醇100mg 3次/日)。

  2.药物调整:二甲双胍片 0.5g 4次/日,口服;阿卡波糖片 0.1g 3次/日,口服;达格列净片 10mg 1次/日,口服。

  8月23日调理用药,血糖蜕化睹下外,血糖掌管情形有所改良,但约5天后患者自发不适。

  29日:早自发周身乏力、不适,查体心肺腹无鲜明卓殊,因为患者自行口服代餐粉,且主食量摄入较少。急査电解质示:血清碳酸盐18.23mmoL、血钾5.21mmo/L。嘱众饮水众暂停、平淡饮食。

  30日:自诉未睹好转,右肩胛下区可闻及少量湿啰音,无发烧,琢磨肺部感化,急查血旧例示:白细胞15.8X10^9/L、中性粒细胞百分比0.894%,疑心肺部感化。

  嘱众饮温水、尽量进食易消化食品。查尿旧例示:尿糖3+、尿白细胞-、尿卵白2+、尿酮体2+,无鲜明恶心、吐逆等不适,血糖6.0-10.2mmol/L,琢磨饥饿性酮症,嘱纪律饮食、众饮水、众排尿,越日复査。

  31日:凌晨2时操纵产生恶心、吐逆,于晨起再次吐逆约100ml,吐逆物为胃实质物,伴有腹痛,周身乏力。查体:体温36.3℃,血压130/80mmHg,心率84次/分,腹软,肚脐以下有轻压痛,无反跳痛。

  诊断及调整:诊断为酮症酸中毒,赐与踊跃补液,校正酸中毒,补钾,同时每小时监测血酮、血糖。患者血糖、血酮慢慢降落。

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是因为胰岛素首要缺乏和升糖激素分歧适升高惹起的糖、脂肪和卵白代谢首要芜杂归纳征,临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为要紧显露。患者为中年女性,即日血糖掌管较理念,但永远食欲不佳,基础代餐,近几日基础未进主食,为低碳水化合物饮食。

  按照患者高血酮水准、血糖相对掌管理念,琢磨为血糖平常的糖尿病酮症酸中毒。

  界说:ADA将 EUDKA血糖值界说为<14mmol/L,是因为SGLT-2i低重了肾糖阈,因此正在操纵SGLT-2i岁月,血糖轻度升高或低于预期值、尿酮阳性和/或低碳酸氢盐都应当疑心euDKA。

  美邦ADA2015年和欧洲EMA2016年均有报道。糖尿病患者操纵SGLT-2i会有酮症酸中毒的危险,个中非高血糖性酮症酸中毒(euDKA)惹起了平凡体贴,产生EUDKA的患者血糖并不明显升高,只是微小升高或者是低于预期的血糖水准。

  大家半为伴有血酮或尿酮升高的高阴离子间隙-代谢性酸中毒,患者临床显露同DKA相似。潜正在诱发成分蕴涵并发疾病(如感化),主食和液体摄人量裁减,胰岛素剤量減少,高脂饮食、巨额喝酒等。调整为赐与加强胰岛素和葡萄糖调整后,患者的阴离子间隙收复平常。

  SGLT-2i通过胁制近曲小管的SGLT2受体,从而阻难葡萄糖的再吸取并推进其正在尿液中渗出;刺激胰高血糖素的开释,从而增添酮体坐蓐。低碳水化合物饮食有或者导致DKA。但低碳水化合物饮食惹起脂肪酸代替葡萄糖行为身体的要紧能量起原,可增添患者酮症酸中毒的危险。是以,两者协同效率或者成为该患者产生DKA的源由。

  琢磨操纵SGLT-2i调整,选取低碳水化合物饮食或者诱发和加重酮症。是以正在操纵SGLT-2i调整时不行实行低碳水化合物饮食,避免诱发糖尿病酮症酸中毒产生。

  患者,女性,59岁,就诊日期2018年11月29日,主诉:高血糖22年,口干、乏力加重1个月

  现病史:患者22年前体检时测空心血糖>8.0mmol/L,诊为2型糖尿病,赐与胰岛素调整。曾操纵众种胰岛素及降糖药,三短一长、预混胰岛素、二甲双胍、拜唐苹等,血糖掌管不睬念。空心血糖>10.0mmol/L,餐后2h血糖>18mmol/L。现(住院)操纵诺和锐30早22u晚20u;二甲双胍0.5g逐日3次。1个月前产生口干、乏力。

  体格查抄:身高168cm,体重80kg,BMI 28.34kg/m^2,腰围106cm,血压151/80mmHg;查体,心、肺、腹无卓殊;专科查抄,双下肢轻度凹陷性水肿,双足背动脉搏动削弱。双下肢皮温凉。10g尼龙丝查抄双下肢觉得减退。

  诊断:2型糖尿病,糖尿病肾病(G1A2)、糖尿病方圆精神病变、糖尿病方圆血管病变、糖尿病视网膜病变‖期,高血压病

  患者糖尿病史22年,伴肥胖,高血压,众种慢性并发症,有微量白卵白尿,既往操纵二甲双胍+胰岛素调整,结果不佳。故正在住院岁月改为:二甲双胍+SGLT-2i(卡格列净)。

  1.二甲双胍 0.5g,4次/日;卡格列净 100mg,1次/日,停用胰岛素。

  出院2周后实行随访,血糖平定(空心血糖 6-7mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,体重减轻1.5kg)。

  当一条道走欠亨的工夫,换个宗旨;由于咱们现正在还不分明每个糖尿病人的真正病理心理卓殊。

  现病史:2018年诊断T2DM,短期用胰岛素加强调整,三个月后改用二甲双胍0.5克每天三次,格列美脲2毫克每天一次,甘精胰岛素20u晚睡前打针。门诊查空心血糖10mmol,餐后2小时血糖18mmol/L,HbA1c10.3%。甘油三酯4.5mmol/L,胆固醇4.6mmol/L。

  调整后:食欲鲜明减退,食量裁减,乃至厌食,调整后体重降落10kg(90kg低重至80kg),血糖和HbA1c蜕化睹下外。

  对待肥胖、食欲繁盛的病人,要对症处罚;胰岛素和胰岛素促泌剂的降糖效率有限;胁制食欲的药物结果好。

  终末陆老师总结道,我邦糖尿病患病率不休上升,能量过剩是产生糖尿病的最要紧伤害成分。糖尿病的调整中能低重体重的药物位子越来越要紧。糖尿病调整计划需求时时评估,找到最佳调整办法。糖尿病的调整需求个别化,避免药物不良反映。


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